Las cadenas fisiológicas (Tomo VII) - La cadena visceral. Tórax, garganta y boca

II. Paredes musculoaponeuróticas de la cavidad torácica

Al igual que la exploración de la cavidad abdominal, nuestro estudio anatómico será detallado y progresivo, de forma que nos permitirá poner de manifiesto la continuidad entre la cadena visceral y las cadenas musculoesqueléticas. En un primer tiempo observaremos la pared torácica y la fascia endotorácica que recubre su cara interna.

Cuando hayamos llevado a cabo el estudio del contenido, iniciaremos un análisis de los músculos extratorácicos y de sus relaciones con el contenido.

Las paredes torácicas están constituidas por:

•  La pared inferior, diafragmática, que corresponde a la cara superior del diafragma.

•  La pared posterior, vertebral, formada por la columna dorsal y sus canales costovertebrales.

•  La pared anterior, esternal, formada por el esternón y los cartílagos costales.

•  Las paredes laterales, formadas por las costillas y sus espacios intercostales.

II.  1. Músculos intercostales

Son tres:

•  los músculos intercostales externos (o intercostales externi),

•  los músculos intercostales medios (o intercostales interni),

•  los músculos intercostales internos (o intercostales intimi).

Músculos intercostales externos

Se extienden desde la articulación costotransversa (parte proximal de la costilla) hasta la articulación condroesternal (parte distal de la costilla).

Van desde el labio externo del borde inferior de la costilla superior hasta el borde superior de la costilla inferior. Están orientados oblicuamente y hacia abajo, hacia la parte distal de la costilla.

Estos músculos son atravesados desde el interior hacia el exterior por el ramo perforante del nervio intercostal.

Figura 6. Músculos intercostales.

Músculos intercostales medios

Están situados en el espacio comprendido entre la línea axilar media y el borde lateral del esternón.

Sus fibras están orientadas hacia abajo, en dirección a la parte proximal de la costilla. Se insertan sobre la cara interna de las fibras del músculo intercostal externo.

Músculos intercostales internos

Se extienden desde el ángulo posterior de las costillas hasta 5 o 6 cm del borde lateral del esternón.

Figura 7. Músculos intercostales.

Se insertan en el labio interno de la costilla suprayacente y, por debajo, en el borde superior de la costilla. La orientación de sus fibras es la misma que la de los músculos intercostales medios.

El paquete vasculonervioso intercostal se extiende entre los diferentes intersticios que separan unos músculos de otros. La disposición entre los elementos vasculares y los nervios es variable en función del espacio intercostal y de la situación en el espacio intercostal (segmento posterolateral, segmento medio y segmento anterior).

Figura 8. Músculo triangular del esternón.

II.  2. Músculo triangular del esternón

Se inserta en la mitad inferior de la cara posterior del esternón y en la cara posterior del apéndice xifoides.

A través de cuatro digitaciones (de cada lado), se inserta en la cara posterior de los cartílagos costales 3º, 4º, 5º y 6º.

La digitación más baja se prolonga en el músculo transverso del abdomen.

II.  3. Orificio superior del tórax

El orificio superior del tórax está compuesto de una parte media y de dos partes laterales.

Parte media

Está constituida por las aponeurosis cervicales. Son tres. Dos de ellas penetran en la zona del mediastino:

La aponeurosis cervical media:

•  Envía expansiones al ligamento tiropericárdico.

•  Presenta una prolongación con el ligamento esternopericárdico superior.

La aponeurosis cervical profunda se confunde con los tabiques sagitales del ligamento vertebropericárdico.

Figura 9. La lámina tiropericárdica (según Rouvière).

Figura 10. El pericardio y sus inserciones.

Las aponeurosis cervicales comprenden:

•  una aponeurosis cervical superficial (ACS),

•  una aponeurosis cervical media (ACM),

•  una aponeurosis cervical profunda (ACP).

La aponeurosis cervical superficial (ACS) es un tubo cónico que presenta una circunferencia superior y otra inferior.

La circunferencia superior se inserta en:

•  la protuberancia occipital externa,

•  la línea curva occipital superior,

•  la cara externa de la apófisis mastoides,

•  el conducto auditivo externo (CAE),

•  el borde inferior de la mandíbula,

•  la sínfisis mentoniana.

La circunferencia inferior se inserta en:

•  los bordes –anterior y posterior– del manubrio esternal mediante dos fascículos, uno anterior y otro posterior,

•  el borde anterior de la clavícula,

•  el acromion,

•  la espina de la escápula.

La parte cónica:

•  Posteriormente se inserta en las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. Se prolonga lateralmente para envainar los trapecios en un desdoblamiento. Forma nuevamente una sola hoja para recubrir mediante un nuevo desdoblamiento los esternocleidomastoideos.

•  Anteriormente se entrecruza sobre la línea media con sus fibras opuestas.

Esta aponeurosis superficial recubre todos los músculos supra e infrahioideos. Se adhiere al hueso hioides.

La aponeurosis cervical media (ACM) se inserta:

•  por arriba, en el hueso hioides,

•  por abajo, sobre el borde posterior del manubrio esternal y de la clavícula.

Mediante su hoja superficial:

•  Recubre los músculos omohioideos y llena el espacio comprendido entre estos dos músculos, izquierdo y derecho.

Mediante su hoja profunda:

•  Envuelve los músculos esternotiroideos y tirohioideos.

•  Penetra en la zona mediastínica.

Figura 11. Aponeurosis cervicales (según Netter).

Su hoja profunda presenta una expansión: el ligamento tiropericárdico. Su hoja profunda se prolonga mediante el ligamento esternopericárdico superior (figura 9).

La aponeurosis cervical profunda (ACP) se fija en:

•  La apófisis basilar.

•  Las apófisis transversas de las vértebras cervicales.

•  Se continúa con la aponeurosis de los escalenos (esta tiene una relación con la aponeurosis cervical superficial).

•  Recubre los músculos prevertebrales.

•  Las inserciones de los tabiques sagitales de la aponeurosis prevertebral de C6-D4 se confunden con las inserciones del ligamento vertebropericárdico, que termina en la parte superior del pericardio (figura 10).

La aponeurosis cervical profunda también penetra en la zona mediastínica.

Entre la ACM y la ACP se encuentra la vaina visceral que envuelve el esófago y la tráquea.

Figura 12. Aponeurosis cervicales (según Netter).

Es importante observar que:

•  La ACM se adhiere a la ACS a nivel de la línea media. Es la línea blanca infrahioidea.

•  La vaina visceral del cuello solidariza la faringe, la laringe, la tiroides, las paratiroides y los elementos vasculares. Esta vaina se prolonga en el mediastino mediante el ligamento tiropericárdico (ACM).

•  En esta región media encontramos una importante red vascular constituida por el tronco braquiocefálico, las arterias carótidas, las arterias subclavias, las arterias mamarias internas, las arterias vertebrales, el tronco venoso braquiocefálico y las venas subclavias.

•  En esta misma región media encontramos también una importante red neurológica (nervios vagos, ganglios estrellados, cadenas simpáticas, nervios periféricos y raíces de los plexos braquiales) y linfática (conducto torácico).

Dos partes laterales

Ambos lados de la parte media están delimitados por el diafragma cervicotorácico. Este diafragma está constituido por tres ligamentos que son la continuidad de las aponeurosis cervicales. Estos tres ligamentos están fijados al esqueleto y a los órganos vecinos:

•  El ligamento transversopleural se inserta en la extremidad de la transversa de C7.

•  El ligamento costopleural se inserta en el cuello de la primera costilla.

•  El ligamento vertebropleural se inserta en la aponeurosis prevertebral a nivel de C6-C7-D1.

Estos ligamentos terminan en la cúpula pleural. Son denominados ligamentos suspensorios de la cúpula pleural.

La cúpula pleural recubre el vértice pulmonar y está tapizada por la fascia endotorácica (los ligamentos suspensorios se insertan en esta estructura conjuntiva). A este nivel, la pleura parietal está adherida a la cara inferior de la fascia endotorácica mediante pequeñas bridas de tejido conjuntivo.

Figura 13. Ligamentos de la cúpula pleural (según Bouchet-Cuilleret).

Observemos la continuidad del cuadro musculoesquelético y de la cadena visceral:

•  base del...